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医療事故として起こりやすい薬剤の併用禁忌についてはさまざまな場で警鐘を鳴らされているが、現場では多くのインシデントが起きているようだ。日本医療機能評価機構では、2011年11月～17年6月に行った併用禁忌の薬剤投与事例9件を報告して注意喚起を促している。これは、「医療安全情報」No.129（2017年8月）「併用禁忌の薬剤の投与（第2報）」として報告されたもので、第1報は6年までの2011年12月に続くものだ。

事例1は、免疫抑制剤のイムラン錠（アザチオプリン）と痛風・高尿酸治療薬フェブリク錠（フェブキソスタット）の併用禁忌だ。イムラン錠を内服している患者の尿酸値が高くなったため医師がフェブリク錠を処方しようとオーダリングした。画面上に併用禁忌のアラームが出て、処方するにはコメントの入力が必要であることからコメントに「継続」と入力して処方。2か月後に患者にめまい、ふらつき等の症状が出現したというもの。この2剤の併用により骨髄抑制が起こったという。

事例2は、静脈血栓のある患者に循環器内科の医師がワーファリン錠（ワルファリンカリウム）を処方した後、口腔内カンジダ症のため皮膚科の医師がフロリードゲル経口用（ミコナゾール）を処方した。薬剤マスタの最終更新が添付文書改訂の前月だったことから、処方時にアラートが表示されず、疑義照会もなかったために併用が発生してしまい、胃噴門部からの出血を認めたというもの。このワーファリン錠とフロリードゲル経口用の併用は2件あった。両剤は16年10月に添付文書が改訂され、併用注意から併用禁忌に変更になっていた。

事例が発生した医療機関の取り組みとしては、以下のことを挙げている。

• 添付文書が改訂され新たに併用禁忌になった薬剤の情報を得た場合
  ・薬剤師は、各診療科に情報を周知する。
  ・マスタ更新を速やかに行い、アラートを表示する。
• 医師は、処方時にアラートが表示された際、処方内容が適切か確認する。
• 薬剤の保管棚に「併用禁忌あり」と表示して注意喚起する。
• 薬剤師は、併用禁忌の薬剤が処方された際、疑義照会を行う。

この他に併用禁忌の薬剤の組み合わせとして、リスモダン・アベロックス錠（1件）、エフピーOD錠・ペチロルファン注射液（1件）、オーラップ錠・クラリス錠（1件）が報告されている。アラートが表示されたにもかかわらず、処方されてしまったケースもあったという。

詳しくは、下記の公益財団法人　日本医療機能評価機構Webサイト参照

http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_129.pdf

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