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公益財団法人日本医療機能評価機構は、ベッドから立ち上がる際などにオーバーテーブルを支えにした患者が転倒した事例を17件報告した（集計期間：2014年1月～2017年9月）。それぞれの状況は、「ベッドから立ち上がろうとした時」「ふらついてバランスを崩した時」「ベッドに戻ろうとした時」などである（下表）。

オーバーテーブルを支えにした患者の動作	件数
ベッドから立ち上がろうとした	6
ふらついてバランスを崩した	5
ベッドに戻ろうとした	2
靴を履こうとした	1
カーテンを開けようとした	1
身体の向きを変えた後に両手でつかまった	1
支えにして歩こうとした	1

事例は2つ挙げられており、オーバーテーブルのロックが解除されていた時だけでなく、ロックがかかっていても転倒するケースもある。同機構の総合評価部会では、ベッド周囲にはオーバーテーブルに限らず動くものがあるため、ベッド周囲のリスク評価を実施するように呼びかけている。

【事例1】
患者がトイレに行くため、看護師はオーバーテーブルのロックを解除した。患者は、ベッドから立ち上がる際にオーバーテーブルに手をついた。オーバーテーブルが動き、患者はバランスを崩して転倒し、大腿骨頚部を骨折した。

【事例2】
患者はカーテンを閉めようとしてベッドから立ち上がった。1人で歩けると思ったがふらつき、オーバーテーブルに手をついた。オーバーテーブルはロックがかかっていたが動き、患者は転倒した。

詳しくは、下記の公益財団法人日本医療機能評価機構Webサイト参照

「医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.132　2017年11月」
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_132.pdf

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