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2018/2/21

オーバーテーブルを支えにしたために起こった転倒事故

公益財団法人日本医療機能評価機構は、ベッドから立ち上がる際などにオーバーテーブルを支えにした患者が転倒した事例を17件報告した(集計期間:2014年1月~2017年9月)。それぞれの状況は、「ベッドから立ち上がろうとした時」「ふらついてバランスを崩した時」「ベッドに戻ろうとした時」などである(下表)。

オーバーテーブルを支えにした患者の動作 件数
ベッドから立ち上がろうとした 6
ふらついてバランスを崩した 5
ベッドに戻ろうとした 2
靴を履こうとした 1
カーテンを開けようとした 1
身体の向きを変えた後に両手でつかまった 1
支えにして歩こうとした 1

事例は2つ挙げられており、オーバーテーブルのロックが解除されていた時だけでなく、ロックがかかっていても転倒するケースもある。同機構の総合評価部会では、ベッド周囲にはオーバーテーブルに限らず動くものがあるため、ベッド周囲のリスク評価を実施するように呼びかけている。

【事例1】
患者がトイレに行くため、看護師はオーバーテーブルのロックを解除した。患者は、ベッドから立ち上がる際にオーバーテーブルに手をついた。オーバーテーブルが動き、患者はバランスを崩して転倒し、大腿骨頚部を骨折した。

【事例2】
患者はカーテンを閉めようとしてベッドから立ち上がった。1人で歩けると思ったがふらつき、オーバーテーブルに手をついた。オーバーテーブルはロックがかかっていたが動き、患者は転倒した。

詳しくは、下記の公益財団法人日本医療機能評価機構Webサイト参照

「医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.132 2017年11月」
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_132.pdf

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