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看護業務の中で、看護記録に費やされる時間は非常に多い。特に、医療安全対策が重要課題になっている臨床現場では、記録の充実は必須である。近年では、診療情報開示の考え方が浸透したことから、看護記録の開示を求められることも多くなってきた。その他、クリニカルパスの普及、電子カルテ化などによって、看護記録における問題点も様々なものになってきている。日本看護協会では2000年に「看護記録の開示に関するガイドライン」を公表した。そして、2003年の個人情報保護法の成立を受け、2005年に「看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針」を作成した。今回、この指針を改訂し、新たに「看護記録に関する指針」を公開した。

看護記録の本来の目的は、「看護実践を証明する」「看護実践の継続性と一貫性を担保する」「看護実践の評価及び質の向上を図る」の3つである。看護記録記載の基本は、以下のとおりだ。

• 1看護実践の一連の過程を記録する
  「観察」「査定」「支援内容の明確化」「計画立案」「実行」「評価」の一連の過程を記録する。
• 2適時に記録する
  看護記録は遅滞なく記録する。時間は正確に記載する。
• 3保健医療福祉サービスの提供に係る専門職・非専門職や看護を必要とする人と内容を共有できるよう記録する
  職種が異なる者でも理解できるような用語・表現を選んで記載する。

看護記録でよく問題になるのが、使用する用語についてである。指針では、これについて、施設内でできるだけ同じものを使うことが望ましいとし、用語や略語を定める際には、国による保健医療情報分野の標準規格、医学系学術団体の発行するガイドライン等に記載されている略語、用語事典等を参考にするとしている。記録で最も重要なのは「正確性の確保」である。そのためには、「事実を正確に記載する」「記載した日時と記載した個人の名前を残す」「記載内容の訂正をする場合、訂正した者、内容、日時がわかるように行う」「訂正する前の記載は読み取れる形で残しておく」等の項目を挙げている。また、近年病棟で協働することが多くなった看護補助者や事務職員の代行についても、あくまで記録の主体者は看護職であること、代行する場合はきちんとした教育と内容の確認が必要であることを強調している。

詳しくは、下記の日本看護協会Webサイト参照
「看護記録に関する指針」
http://www.nurse.or.jp/nursing/practice/record/index.html

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