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国は、医療計画に組み込むなど、看護師の特定行為研修の推進を強力に推し進めている。厚生労働省は8月31日、特定行為研修制度の指定研修機関として、富山西総合病院など19機関を新たに指定したと発表した。これによって、2018年8月現在、36都道府県、87機関で特定行為研修が行われていることになる。これまでの修了者は全国で1006名。日本慢性期医療協会も、積極的に研修を行っている機関の1つで、現在119名の修了者を出している（同年9月末に29名修了の予定）。そこで、同協会では、看護師特定行為研修修了者119名に対してアンケートを行い、その結果を発表した。

それによると、特定行為の実施状況で最も多かったのは「気管カニューレの交換」の64.4％であり、次いで「中心静脈カテーテルの抜去」が41.7％、「褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去」の37.9％と続いている（表1）。

表1　特定行為の実施状況

特定行為	実施率
気管カニューレの交換	64.4％
中心静脈カテーテルの抜去	41.7％
褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去	37.9％
脱水症状に対する輸液による補正	24.8％
感染徴候がある者に対する薬剤の臨時投与	19.2％
創傷に対する陰圧閉鎖療法	18.1％
インスリンの投与量の調整	13.3％
持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整	11.4％
抗精神病薬の臨時の投与	9.5％
侵襲的陽圧換気の設定の変更	8.6％
抗けいれん剤の臨時の投与	7.6％
非侵襲的陽圧換気の設定の変更	6.7％
人工呼吸器からの離脱	2.9％
抗不安薬の臨時の投与	2.9％
人工呼吸管理がなされている者に対する鎮静薬の投与量の調整	1.0％

(http://jamcf.jp/chairman/2018/chairman180913.pdfより引用)

気管カニューレの交換の実施率が高いのは、慢性期の病院では気管切開患者が多く入院しているため「気管カニューレの交換」の実施率が高いことが考えられる。人工呼吸器に関する項目が全体的に実施されていないのは、呼吸器管理をしている患者が少ないためと考えられるとしている。

また、特定行為ごとにばらつきはあるものの、特定行為を実施しなかった理由としては「対象患者がいなかった」が最も多く、次に「医師の合意が得られない」となっている。特定行為を実施しなかった「その他」の理由で目立つのは、「管理業務中心で病棟業務に従事していないため」というものであった。

同調査では、特定行為の問題点について以下のような意見を挙げている。

• 特定看護師業務について医師の理解が得られない（常勤医師の理解は得られてきたが、非常勤・当直医師の理解が得られない）、（訪問看護の場合、外部医療機関の主治医などに理解してもらえない）
• 患者や家族に特定行為自体を拒否される
• 医師が常時いるため、病院での特定行為の必要性を感じない
• 通常業務中に特定行為ができない（決められた業務以外には時間がなく、実施できない）
• 特定行為を行うことに不安がある（実施する特定行為に偏りがあり、実施できていない行為に対する知識・技術不足などもあり、医師から任せてもらいにくい）
• 特定行為と診療報酬の整合性を明確にしてほしい

国が強力に推進している指定研修機関の整備はもちろん大切だが、上記のような問題点が現場から指摘されていることを踏まえて、修了者が特定行為を適切に行える環境づくり、そして、現場の意識改革が必要になるだろう。

日本慢性期医療協会では今後、特定行為研修修了者を対象とするフォローアップ研修を行うほか、日本看護協会とも協力し合いながら、その制度の普及に向けて取り組む方針を示している。

詳しくは、下記の日本慢性期医療協会Webサイト参照

http://jamcf.jp/chairman/2018/chairman180913.pdf

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