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2019/9/18

わが国のナース・プラクティショナー(NP教育課程修了者)の成果と課題

国は、看護師の特定行為研修を強力に推し進めており、日本看護協会でも新たな認定看護師制度において特定行為研修を組み込むなど、同一歩調で進めている。その一方で、同協会では、「日本版ナース・プラクティショナー(仮称)制度」の創設も同時に推進している。協会が目指しているのは米国等の欧米諸国のように、医師の指示がなくとも一定レベルの診断や治療を“自律的に”行うことができる新たな国家資格である。それは、現行の「医師の指示のもとでの診療の補助」の枠内である「特定行為研修」では対応できないニーズに対して新たな裁量をもつ看護師の必要性から生まれてきたといえる。

一般社団法人日本NP教育大学院協議会のNP教育課程は、米国のナース・プラクティショナー制度を参考に2008年に設置され、2019年4月現在で10校まで増加し、修了者は400名に上る。NP教育課程は大学院修士課程に設置されており、フィジカルアセスメント、病態生理学、臨床薬理学などの科目を設けて対象者の身体状況を的確に把握し、診断や治療を提案するプロセスを学ぶというものである。

今回、日本看護協会では、2018年度にNP教育課程修了者の活動成果に関するパイロット事業を6施設(訪問看護ステーション1か所、介護老人保健施設2か所、病院3か所)の協力を得て実施し、その報告書である「NP教育課程修了者の活動成果に関するエビデンス構築パイロット事業報告」を公表した。このパイロット事業の目的は、「NP教育課程修了者の現場での役割構築を支援するとともに、 今後のエビデンス構築に向けた基盤を作るため、NP教育課程修了者の活動とエビデンス構築に結びつく成果等について好事例を集め、広く情報発信をする」ことにある。報告書の概要を紹介する。

1.訪問看護での役割や活動例

  • 訪問看護利用者に対するヘルスアセスメント
  • 在宅でのタイムリーな対応(可能な限り在宅で医療を提供することで、受診負担を軽減している)
  • ケア・コーディネーション(さまざまな関係機関と情報を共有し、それぞれが役割を発揮できるようコーディネート)
  • 地域で医療職がいない施設からの相談・対応

2.介護老人保健施設(1)での役割や活動例

  • 施設長である医師と協働しながら、薬剤の評価や変更、必要な医療処置の実施、急変時の対応、医療機関との連絡・調整、看取り期のケア管理、家族への病状説明、チームのリーダー、施設の運営・経営に関する調整など
  • 薬剤の評価や変更についてはヘルスアセスメントを行って入所者の全身状態を把握し、すべての処方薬剤の必要性を精査したうえで医師に処方の中止や変更を提案(その際にガイドライン等のエビデンスを参照するほか、薬物療法以外の症状マネジメントの手段がないかなどの観点で介入を提案)

3.介護老人保健施設(2)での役割や活動例

  • 入所時より重症の皮膚障害を有している人や入所後に褥瘡が発生する人が多く、NP教育課程修了者が医師や看護師・介護職と協働しながら創傷管理を行う
  • 施設医と委託医の回診(各週1回)とは別に、1~2週間に1回のスキンケアラウンドを行い、メールや電話による相談に対応
  • スキンケアラウンドでは、あらかじめ看護師がリストアップした皮膚障害(創部感染や蜂窩織炎等)やそのリスクのある入所者についてヘルスアセスメントしたうえで、ケア方法の選択や創部のデブリードメントを看護師とともに行い、ケア方法を指導
  • 皮膚の清潔保持と予防的ケアに関するスキンケア勉強会を年1回開催し、施設内全体のスキンケアに対する意識の向上と皮膚障害に対するケアスキルの底上げを担う

4.病院の糖尿病患者に対する役割や活動例

  • その人にとって必要な包括的な治療の提案:
    「治療」と「生活」の両面から患者を全人的にとらえ、医師と連携しながら適切なタイミングで医療を提供したり、薬だけではないその人にとって必要な治療を考えるなど
  • 糖尿病急性合併症の急患への対応:
    糖尿病専門医が不在時に、糖尿病ケトアシドーシスなどの患者が搬送されてきた場合、自施設に入院または1時間程度離れた病院へ搬送するなど
  • 周術期血糖管理:
    術後の炎症や食事摂取量の状況等を把握したうえで、必要時に医師に変更の提案をし、より緻密な血糖管理を行っている

5.急性期病院での役割や活動例

  • 多職種と協働し、合併症を予防
    ①感染症の増悪予防:熱型モニタリングの徹底
    ②呼吸器感染症(誤嚥性肺炎、人工呼吸器関連性肺炎)の予防:
    -看護師、理学療法士・作業療法士と協働し、早期ギャッチアップの促進
    -言語聴覚士と協働した嚥下評価や嚥下訓練
    -呼吸サポートチームと連携した人工呼吸器からの早期離脱の促進
    ③尿路感染症の予防:
    -超音波エコーを用いた残尿評価
    -尿路閉塞、神経因性膀胱機能不全による残尿以外は尿道カテーテルの留置期間の短縮を図るため尿道カテーテルの抜去の徹底
    ④転倒予防:
    -理学療法士・作業療法士と連携した下肢筋力の強化
    -運動機能も含めた転倒リスクの評価
    -患者の認知・運動機能に応じた転倒予防策の検討・実施
    -多職種と協働し、患者の自宅での生活を意識した退院支援:毎朝の回診時に医師と治療、病態の経過を密に情報交換するとともに、MSWや看護師と患者・家族の生活背景、退院・転院に対する思いを共有し、患者に適した退院時期、療養環境を検討しているなど

6.ICUでの役割や活動例

  • ベッドサイドでの担当看護師との協働:
    術後患者や重症患者に対して担当看護師では判断に困るような病状の変化が起こった場合、従来は医師が対応していたが、現在はNP教育課程修了者がヘルスアセスメントを行い、迅速に対応する。また、ICU 入室時から退院後の生活を念頭におきながら、患者の早期回復に向けて担当看護師、理学療法士と協働し、肺炎やせん妄などへの看護ケアも行う
  • 夜間の療養環境の整備:
    夜間、術後患者や重症患者の睡眠環境の整備やせん妄ケア、人工呼吸器装着患者の呼吸ケアなどを行っている。また、不眠を訴える患者に対しては不眠の原因をアセスメントし、眠れる環境を整え、せん妄の患者には訴えの本質は何かをアセスメントし、ベッドサイドで必要な介入を行う

報告書の考察としては、以下の点が挙げられている。

  • NP 教育課程修了者は、各施設のニーズに応じた活動を行っており、その役割は施設ごとにさまざまであった。
  • 大学院で修得したヘルスアセスメント能力や診断・治療に関する知識を存分に活かし、患者や利用者を全人的に捉え、多職種と協働しながら治療と生活の両面から療養生活を支援するという看護師としての役割を果たしている点は共通していた。
  • そのような能力や知識を有するNP教育課程修了者の活動により、患者・利用者に、よりタイムリーな対応がなされ、重症化予防・増悪の回避、状態の改善、在院・ICU滞在日数の短縮といった成果が示されていた。
  • 同時に、現行法のもとでは、対応できない患者や利用者の医療ニーズも明らかになった。

これらのことから、同協会では、今後、看護師が患者や利用者のニーズによりタイムリーに対応していくための制度的枠組みの検討を進めていくこととしている。 

詳しくは、下記の日本看護協会Webサイト参照

https://www.nurse.or.jp/nursing/np_system/pdf/report.pdf

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