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2020/5/13

「大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析」がまとめられる

一般社団法人日本医療安全調査機構(医療事故調査・支援センター)は、2015年10月から始まった医療事故調査制度に基づいて、医療の安全を確保し医療事故の再発防止を図ることを目的に活動している。
制度開始となった2015年10月~2019年4月末までに、同センターに報告された医療事故の院内調査結果報告書は1,004件に上る。そのうちの12事例にあたるのが、大腸内視鏡検査等の前処置にかかわる死亡事故であった。そのうち、前処置として下剤を服用後に死亡した例は3例、腸管洗浄剤を服用後に死亡した例は9件であった。同センターは、これらの事例を分析し、「大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析」をまとめ、公表した。このなかでは、リスクの認識、適応、観察と判断の観点から、計5つの提言を示している。以下にその概要を記す。

■リスクの認識

提言1:大腸内視鏡検査等の前処置(下剤・腸管洗浄剤の服用)によって、腸閉塞をはじめとした合併症が惹起され、検査前に死亡するリスクがあることを認識する

  • 下剤の作用による腸蠕動運動亢進によって、腸管内に停滞していた便が狭窄部位にとどまり腸閉塞となる可能性がある
  • 腸管の通過障害が疑われる場合、多量の腸管洗浄剤の服用で腸管内圧が急激に上昇し、腸管穿孔を起こすことがある
  • 腸閉塞、腸管穿孔で腸管のバリア機能が破綻すると、腸内細菌や腸管内のトキシン(毒素)の体内への移行が惹起され、敗血症ショックに至り死亡する可能性がある
  • 下剤・腸管洗浄剤の服用に伴う水分の腸管内移行等によって、血管内脱水による循環不全をきたす可能性がある
  • 腸管内圧上昇や腸蠕動運動亢進により嘔気・嘔吐が惹起され、嘔吐物の誤嚥による肺炎や気道閉塞をきたす可能性がある

■適応

提言2:事前に腸管の通過障害の有無を評価し、適応と前処置の方法を慎重に判断する

  • まずは問診で日常の排便状態を確認し、下痢や便秘、頻便、排便困難感、下剤の使用の有無などから通過障害の有無を検討する
  • リスクがある患者に大腸内視鏡検査を計画する際は、あらかじめ低残渣食の摂取や十分な水分補給を行いリスクの軽減に努める
  • 自宅で前処置薬を服用する場合は患者・家族にわかりやすくリスクを説明しておくとともに、ハイリスクの場合は入院のうえ医療従事者の観察のもとでの前処置の実施も考慮する

提言3:遠位大腸狭窄が疑われる場合、事前検査で状態を十分に確認し、代替処置を検討する

  • 直腸指診、単純X線検査、腹部・骨盤CT検査などは、大腸の狭窄を診断する有効な手段である
  • 遠位大腸に狭窄が疑われる場合、低残渣食の事前摂取や、浣腸による前処置などを検討する
  • 十分な事前評価を行うとともに、判断に迷う場合は、消化器科や消化器病専門医が在籍している医療機関への相談も検討する

■観察と対応

提言4:下剤服用後に反応便がない場合、腸管の通過障害を疑う

  • 反応便がみられず、腹部症状もみられないまま腸管洗浄剤の服用に進む場合は、医療従事者の観察のもとでゆっくり服用を進めることが望ましい
  • 腸管洗浄剤服用前に、以下の点を観察する
    - 患者の自覚症状:排便はあったか、吐き気はないか、腹痛はないか、腹部の張りはないか
    - 医療従事者の観察項目:腹部膨満の有無、腸蠕動音の種類、バイタルサイン、表情、体動などの様子

提言5:腹部症状出現時は、まず服用を中断してすみやかに診察を行い、腸閉塞・腸管穿孔の有無を診断する

  • 想定した反応便がない段階で出現した腹部症状やバイタルサインの変化は、急変前のサインの可能性があり、症状がみられた場合、服用を中断してすみやかに以下の事項を確認する
    □聴診・触診で腸蠕動や腹壁の硬さ、便塊、ガスの貯留状況を確認
    □単純X線検査、腹部・骨盤CT検査により腸閉塞、腸管穿孔の有無を確認
  • 腸管洗浄剤服用中に出現するショック症状は急速な経過を辿って重篤化する恐れがあり、腸閉塞や腸管穿孔と診断された際は減圧や緊急手術などすみやかに対応する

大腸がん罹患率の上昇に伴い大腸内視鏡検査の件数も増加の一途を辿っている(年間約500万件実施)。さらに、機器の進歩や医師の技術向上も相まって、高齢者への検査も増えてきた。
本提言は、検査を直接実施する医療従事者のみならず、前処置の実施や検査適応の判断に携わる医師、看護師、その他医療従事者すべてが押さえておきたい内容だ。

詳しくは、下記の日本医療安全調査機構Webサイト参照

https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-10.pdf

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