ナースができる!「食べられる」機能の見極めと摂食嚥下ケア
:嚥下調整食を使った食事摂取の進め方
群馬パース大学 看護実践教育センター
認定看護師教育課程 専任教員
板垣 卓美
2022年7月公開
経口摂取が可能であるかどうかの評価は、摂食嚥下機能の詳細な評価に基づき、当人やご家族、多職種をまじえた検討を経て慎重に決定することが望ましいのは論を待ちません。しかし、すべての施設に摂食嚥下機能を詳細に評価できる嚥下造影検査(swallowing videofluorography:VF)や嚥下内視鏡検査(swallowing videoendoscopy:VE)などの設備が整っているわけではありません。また、詳細に評価した摂食嚥下機能に関するデータを分析して実際の援助につなげることができる、摂食嚥下を専門とする摂食嚥下障害看護認定看護師や言語聴覚士などのメディカルスタッフが揃っているわけではありません。
摂食嚥下機能に関する詳細な評価方法は後述しますが、ここでは筆者が臨床現場で実際に患者さんの摂食嚥下機能の概要を初見で捉えるときなどに活用していた、経口摂取の可否に関するざっくりとした見極め法と、それらに対する援助方法をいくつか紹介します。
食べるための大前提として、まずは覚醒状態にあることが大切です。
嚥下は嚥下反射という言葉に現されるように、反射性の運動です。反射は「反射を起こさないぞ!」と強く念じたとしても、基本的には止めることができないものです。例えば、膝蓋腱反射を思い浮かべてみましょう。打腱器や手刀などが膝のトリガーポイントにクリーンヒットしてしまえば、膝から下がぴょこんと跳ね上がるのを止めることはできないでしょう(図1)。しかし、嚥下反射は必ずしもその限りではありません。
例えば水や唾液を口の中に溜めてみます。その状態で天井を向くと、口の中の水や唾液は、嚥下反射誘発部位と呼ばれる奥舌などの咽頭部に触れることになります(図2)。ですが、なぜか反射であるはずの嚥下は生じません。しかしその状態から脳が「飲み込め」と指令を送ると、指令に応じてすぐに嚥下反射が惹起されます。このように、嚥下反射の開始は意思の力に相当コントロールされています。これは上述した膝蓋腱反射との大きな違いです。脳からの「飲み込め」という指令がないと、嚥下反射はとても生じにくいのです。
青丸(○)のあたりが「嚥下反射誘発部位」(嚥下反射を引き起こす部位)
もちろん脳の疾患によって嚥下反射が生じる神経回路自体が障害されることはあります。しかし、疾患の有無にかかわらず、その人が持つ嚥下反射を生じさせるポテンシャルを最大限発揮してもらうためには「飲み込め」という指令が発せられる状態、つまり覚醒状態が保たれていること、少なくとも食事の際には覚醒状態になっていることがとても大切です。ここでいう覚醒の目安は「JCS一桁」です(表1)。
摂食嚥下障害が重度だと、比例してADLの介助量も多いケースがありますよね。そうした人に対しては、例えば臨床で朝食のために離床を介助するような場合でも、他の患者さんの準備が整ってから最後の離床となって、そのまま食事に臨んでもらうようなことがあるように思います。そうした状態では得てして覚醒状態が不十分であり、嚥下反射が生じにくい状態で食事摂取することになっているかも知れません。
そのような場合、例えば離床の順番を少し早めてみるとか、それがどうしても難しいケースであれば、せめて早めにカーテンや窓を開けて電気をつけ、お顔拭きの介助をいつもより少し時間をかけて行ってみるとか、介助のひと工夫で食事までに少しでも覚醒状態を上げることを意識してみるとよいでしょう。
また、覚醒を食事の時間に合わせることが難しい場合、発想を転換して、覚醒している時間帯に食事の時間を持ってくることを検討してみても良いでしょう。
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