ナースが知っておきたい 栄養の基本と栄養サポートの進め方

経腸栄養剤を主に窒素源の構成成分で分類すると、半消化態栄養剤、消化態栄養剤、成分栄養剤があります。半消化態栄養剤は窒素源がタンパク質、消化態栄養剤はペプチド、成分栄養剤はアミノ酸です。

半消化態栄養剤は少し消化の必要がありますが、経口摂取も可能な食品扱いの製品も多いです。保険適用の医薬品にはエンシュア^®・H、ラコール^®NF、エネーボ^TM、アミノレバン_®EN、イノラス_®などがあります。
消化態栄養剤はほとんど消化の必要がありません。ツインライン_®NF、エンテミール^®R、ペプチーノ_®などがあります。
成分栄養剤は消化の必要がなく、クローン病の治療にも用いられます。代表的なものとしては、医薬品のエレンタール^®が挙げられます。

経腸栄養剤の種類と特徴を表1に示します。

経済的理由で、入院中は食品扱い、在宅では医薬品扱いの栄養剤が用いられることも多いです。
最近は半固形化栄養剤が、生理的で、注入時間の短縮や下痢の軽減、胃食道逆流の軽減などに有効なケースがあるとして、PEGからの注入によく用いられています。病態別に栄養素の組成を工夫した病態別栄養剤もあり、糖尿病用、腎不全用、呼吸不全用などが販売されています。

多くの栄養剤は1kcal/mLで、維持量、たとえば1600kcal（1600mL）を投与することで、エネルギー以外にも必要な栄養素が十分に摂取できる組成になっています。つまり維持量を投与しなければ、長期になると、必要な栄養素の欠乏症になるリスクがあります。
最近は、高齢患者などで多くの水分が摂取できないケース用に、1.5kcal/mL以上の高濃度製剤の種類も増えました。

１） PEGの種類と造設

経腸栄養の投与ルートは、胃瘻、特にPEG（経皮内視鏡的胃瘻造設術、percutaneous endoscopic gastrostomy）が最多です。理由は経鼻チューブは患者に苦痛が大きいからです。経鼻チューブは不快なので自己（事故）抜去も多く、再挿入の際に気管への誤挿入のリスクもあります。

PEGは内視鏡で簡単に造設できますし、不快感も少なくケアもしやすいですので、長期の経腸栄養はPEGが第一選択です。幽門側胃切除術後や腹水貯留などでPEGができないケースは、経皮経食道胃管挿入術（PTEG：percutanous trans-esophageal gastro-tubing）、または開腹の外科的胃瘻を行います。胃全摘術後の場合は空腸瘻になります。PTEGは、頸部食道でバルーンを膨らませて、エコーガイド下でバルーンを経皮的に穿刺して造設します。
主な投与ルートを図1に示します。

PEGはカテーテルの長さ（外部ストッパー）によってチューブ型とボタン型に、胃内の内部ストッパーの形状（内部バンパー）によってバンパー型とバルーン型に分類されます（図2）。

最初はチューブ型で造設して、交換の際にボタン型にされることが多いです。ボタン型のほうが邪魔になりませんが、シャフト長の調節はできません。バンパー型のほうが先端の破損が少なく、交換間隔も4～6か月と長いですが、抜くときに多少痛いことがあります。バルーン型はバルーン内の水のチェックが必要で、交換間隔が1か月と短いですが、交換の際には抜きやすいです。
在宅患者で訪問診療の医師に交換してもらえるのであれば、交換しやすいバルーン型を選びます。老人ホーム入居者などで頻回の交換が困難であれば、半年に1度病院で交換してもらうバンパー型にします。

ボタン型には、外部ストッパーまたは内部ストッパーに逆流防止弁がついています。接続チューブには、持続投与用、ボーラス投与用、減圧用の3種類があって、用途に応じて形状が違うので注意します。

接続チューブはとりはずしできるので、食器洗い用の洗剤で洗います。1日に1回は他のカテーテルチップなどの物品とともに哺乳瓶用消毒液のミルトン^®などにつけて消毒します。栄養剤は赤ちゃんのミルクと似ていて、経腸栄養に使うチューブ類や物品は哺乳瓶や食器のように扱います。静脈栄養の物品のように無菌である必要はありませんが、清潔にしておく必要があります。