Part5HOT患者のケアの基本

患者はHOTを導入することで、これまでの生活の再編を余儀なくされることも多く、さまざまな思いを抱きます。HOTを使用する生活のなかで、呼吸困難による活動範囲の制限やそれに伴い社会的役割を果たせなくなることによる自尊心の低下、自己コントロール感の喪失などの体験をします。医療者は、HOT導入によってさまざまな病いの体験をする患者の心理を理解した上で、アドヒアランス支援を行っていく必要があります。支援を行うにあたり、最も重要なことの一つは信頼関係を築くことです。

患者がこれまでどのような思いで過ごしてきたか、HOT導入に関してどのように感じているか、これまで大切にしてきたことなど、ナラティブ・アプローチで患者の語りを促します。この語りの中から患者の価値観や希望を知り、理解していきます。その過程で患者は価値観を承認されたと感じることで相手を信頼できるようになります。

また、患者の話を丁寧に聞き、患者にとって病気によって変化した生活のなかでも、欠かせないと思うことを一緒に探してくれる人がいることで、限られた選択肢の中で生活を再構築でき成長につながります²。
そのため、信頼関係の構築とともにパートナーシップの形成も非常に重要です。

アドヒアランスに影響する要因として、「患者に関連する要因」「治療に関連する要因」「社会/環境に関する要因」があると言われています（表1）。HOT患者で考えると、「患者に関する要因」は、患者がもともと持っている健康への意識や考え方、HOT管理をするにあたっての認知能力、心理的状態、病気やHOTに対する認識等です。また、「治療に関連する要因」としては、HOTを行う期間や酸素吸入に伴う身体的な不快感、鼻カニュラ装着による外見の変化に伴う周囲の反応、HOTに伴う費用、HOT導入に伴う呼吸困難の軽減の程度などです。「社会/環境に関する要因」としては、医療者との関係性、フォローアップ体制、医療機関へのアクセスの利便性、HOT患者を支えるサポート体制が整っているかなどが挙げられます。
HOTを導入しているものの処方通りに使用できない患者に対して、ただ単に使用を促すのではなく、表に示すようなアドヒアランス低下を招くような要因がないかをアセスメントし、その要因に対してアプローチしていくことが重要です。

表1　アドヒアランスに影響する要因（文献3から作成）

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HOT導入時に手技習得がうまくいかなかったり、HOTを継続するなかで疾患の進行に伴う呼吸困難の増強により自分でできることが少なくなることで、“自己効力感の低下”を招きます。アドヒアランスに影響する要因の一つとして自己効力感が挙げられており、自己効力感向上への支援も重要です。

自己効力感とは、バンデューラが提唱したもので、「個人が行動を起こす能力に対する確信の程度」を言います。つまり、ある行動をうまくできるという確信の程度です。自分の行動が良い結果に結びつくと予測する「結果予期」と、ある行動を自分はどの程度うまくできるか予測する「効力予期」（自己効力感）があります。結果予期よりも効力予期（自己効力感）が高いほうが、行動を起こしやすいといわれています。

自己効力感を高める情報源には、「成功体験」「代理的体験」「言語的説得」「生理的・情動的状態」の4つがあります（表2）^4,5。4つの情報源のなかでは特に「成功体験」が重要といわれています。HOT患者においては、自己効力感を高めることは、HOTを望む生活を送るための資源として捉え、病気や治療を自分自身でコントロールできるという自己コントロール感にもつながり、QOLの向上につながります⁶。

表2　自己効力感を高める情報（文献4、5より）