Part4認知症・BPSDをもつ方へのかかわり方
―失敗事例と成功事例から学ぶ―

看護師は何とか食事を摂っていただこうと、「食べないと元気になれませんよ」などの声かけをしていますが、Cさんにとってはその声かけも煩わしく、つらいもののようです。思わず手が出てしまった後に申し訳なさそうな表情になったのも、言葉でうまく伝えられなかった不甲斐なさの表れと考えられます。
Cさんは、BPSDのひとつ、「うつ」症状が出ていると考えらえます。特に血管性認知症の方はうつを合併しやすく、そのような状態で無理強いすると患者さんはつらい思いをします。
医師と相談して抗うつ薬を一時的に使用することも効果的ですが、本人が食べたいときに食べたいものを食べることができる環境を検討してはいかがでしょうか。私たち看護師は、3食全量摂取をめざしてしまいがちですが、私たちも食事を残すことがありますね。主食を食べないときは、間食をすることもあるでしょう。病院においても、柔軟な対応を検討する必要があるかもしれません。
ただし、食べられない状態を放置すると廃用が進んでしまうため、スタッフ間で情報を共有して経過を観察しながら、食べていただく方法を検討していきます。

Cさんに気分を変えてもらおうと、病院から見える桜でお花見をしようとお誘いしてみました。拒否があったので無理強いはせず、お部屋の窓から見ることにしました。
奥様差し入れのプリンをお勧めし、お茶も用意して、一緒に「乾杯」すると、Cさんに笑顔で食べていただくことができました。日本人は乾杯すると必ず口にする習慣がありますので、一緒に看護師もお茶の時間を楽しんでみてはいかがでしょうか？　そうすれば気分がよくなり、続いてのアプローチもスムーズになります。
そしてお茶がうまく飲めるかどうか、プリンが食べられるかどうかをさりげなく観察し、嚥下機能の評価に努めます。お茶もプリンも、むせなどもなく摂取することができたため、嚥下には問題なしと評価しました。
食事も無理して食べなくてもよいことをお伝えしたところ、「せっかくだから食べようかな」と、前向きな返事をいただくことができました。無理強いせず、おおらかな態度は相手に伝わり、安心させます。

認知症の方は脳へすぐにエネルギー補給できる甘いものを好まれます。口当たりのよい、自分で食べやすいお菓子など、本人が好むものを好きな時間に摂取すればよいと考えます。食べられないときにすぐに点滴を検討するのではなく、ご本人が好きなもの、食べたくなるものを用意することを考えましょう。例えば、身体の末梢から投与する点滴よりも、“口から飲む点滴”の甘酒のほうが、栄養価が高く、認知症の方も好まれます。
食欲を促す散歩や気分転換も有効です。また、この事例では看護師とCさんが「乾杯」していますが、私もこれまでに何度も「乾杯」で患者さんに笑顔でお茶を飲んでいただいた経験があります。病棟では患者さんと一緒にお茶を飲むことは難しいと思いますが、言葉と動作だけでも効果的ですので、ぜひ試してみてください。
なお、この事例でもご紹介している血管性認知症の方は、脳血管性疾患の後遺症として嚥下障害を合併している可能性が高いです。嚥下障害があることで、食べることを拒否している可能性も考慮し、プリンやゼリー、水を摂取していただいて、嚥下機能を評価しましょう。

暴言や拒否、怒りなどはBPSDの代表的な症状です。DさんのBPSDの要因を考える必要があります。Dさんは血管性認知症であり、嚥下障害を合併していることが考えられます。微熱の症状がみられることから、誤嚥性肺炎も考える必要があります。
Dさんの気持ちになって考えてみると、微熱があり体調が良くないのにもかかわらず、無理に食事を勧められ食べさせられたこと、それによってむせ込んでしまい苦しく恥ずかしい思いをしたことなどが、怒りの引き金になったと考えられます。
この事例では、妻は良かれと思ってDさんの好物であるタコとワカメの酢の物を食べさせています。食事拒否に対して本人の好きなものを提供することは本来では効果的ですが、食材によっては逆効果になることもあります。嚥下障害のある方にとって、タコは噛みにくく、ワカメは喉に張りつきやすく、酢はむせやすいものであり、いずれも難易度が高い食材です。Dさんの嚥下機能を評価したうえで、食べやすい食材・調理法や食べにくい食材・調理法について、食事を作る方への情報提供が必要です。表3に示した食品は、嚥下障害がある方にとって食べにくいものですので、参考にしてください。

なかなか食べようとしないDさんに対して、看護師は微熱があることから体調が悪いと判断し、受診の手配をしました。
また、妻に対して、誤嚥性肺炎の可能性があり、受診を手配しているため無理やり食べさせなくてよいことを伝え、食べやすい・飲み込みやすい食事の情報提供をしました。食事を摂れないことを心配する妻には、看護師が体重や栄養評価をしっかり行うこと、必要に応じ栄養価の高い食品や飲み物なども検討できることを説明し、安心していただきました。
さらに妻と会話を重ねるうちに、Dさんは退院後もなかなか以前のような生活に戻れずにふさぎ込んでいるときもあることや、入れ歯が合っていないことを気にしていた、という重要な情報を得ることもできました。

このように、Dさんが食べない原因を分析すると、単なる好き嫌いではなく、体調が悪い、嚥下障害がある、入れ歯が合わず噛みにくい、無理強いする妻の態度が怒りにつながっている、うつで食欲がないなど、さまざまな要因があることがわかりました。
在宅の場では特に、限られた訪問時間で集中してアセスメントすることが重要となります。アセスメントの過程では、ケアの主体となる家族とも話し合う機会をもち、不安を取り除いたり、情報を収集することも大切です。
また、今回の事例のように、誤嚥性肺炎が疑われるときには、主治医に連絡して受診の手配をします。さらに、食べる・食べないにかかわらず、口腔ケアが必要であることも認識しておきましょう。（Part4　6．BPSDをもつ方への口腔ケアも参照）