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Part2　褥瘡（じょくそう）の基本とアセスメント方法褥瘡のリスクアセスメント・スケールにはどんなものがある？

2023年2月更新(2016年6月公開)

ナースが知っておきたい褥瘡の正しい見方と外用薬の使い方
その1 褥瘡の的確なアセスメント

　褥瘡は「つくらない」ことが最も重要です。そのためには、褥瘡発生のリスクを的確にアセスメントして褥瘡発生を予測し、予防のためのさまざまなアプローチを行わなければなりません。
　『褥瘡予防・管理ガイドライン（第４版）』でも、褥瘡発生予測のための「リスクアセスメント・スケール」の使用は「推奨度B（根拠があり、行うよう勧められる）」とされました。リスクアセスメント・スケールには、「１．量的に評価するもの」と「２．質的に評価するもの」があります。１．には、ブレーデンスケール、K式スケール、OHスケールがあり、２．としては厚生労働省褥瘡危険因子評価票があります。それぞれの特徴を表１に示しました。

表１　リスクアセスメント・スケールの特徴

表１リスクアセスメント・スケールの特徴

１．ブレーデンスケール（表２）

　ブレーデンスケールは有名なリスクアセスメント・スケールの１つです。
　ブレーデンスケールは、「知覚の認知」「湿潤」「活動性」「可動性」「栄養状態」「摩擦とずれ」の６項目で構成されています。それぞれの項目を「１点：最も悪い」から「４点：最も良い」で評価し、合計点を出します（「摩擦とずれ」だけは１～３点）。合計点は６～23点で、合計点が低いほどリスクが高くなります。国内でのカットオフ値は14点、国外では16～18点です。ブレーデンスケールの使用は、『褥瘡予防・管理ガイドライン（第４版）』では「推奨度B」とされています。

表２　ブレーデンスケール

表２ブレーデンスケール

２．K式スケール（表３）

　K式スケールは「前段階要因」と「引き金要因」で構成されます。前段階要因は、患者がふだんからもっている要因で、「自力体位変換不可」「骨突出あり」「栄養状態悪い」の３項目で、引き金要因は「体圧」「湿潤」「ずれ」の３項目です。要因の各項目をYes（１点）またはNo（０点）で答えます。合計は「前段階要因」「引き金要因」ともに０～３点になりますが、引き金要因が１つでも加わると発生リスクが高くなります。
　『褥瘡予防・管理ガイドライン（第４版）』では、高齢者のリスクアセスメント・スケールとして「推奨度C1」となっています。

表３　K式スケール

表３ K式スケール

３．OHスケール（表４）

　OHスケールは寝たきり高齢者・虚弱高齢者を対象として得られた褥瘡発生危険要因を点数化したものです。「自力体位変換能力」「病的骨突出」「浮腫」「関節拘縮」の４項目について点数を付け、合計点数でリスク評価をします。合計点数１～３点は軽度レベル、４～６点は中等度レベル、７～10点は高度レベルになります。『褥瘡予防・管理ガイドライン（第４版）』では、K式スケールと同じように、高齢者のリスクアセスメント・スケールとして「推奨度C1」とされています。

表４　OHスケール

表４ OHスケール

４．厚生労働省褥瘡危険因子評価票（表５）

　日常生活自立度がBまたはCの対象者に、褥瘡危険因子評価票を用いた二者択一の評価を行います。項目は、「基本的動作能力」「病的骨突出」「関節拘縮」「栄養状態低下」「皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁）」「皮膚の脆弱性（浮腫）」「皮膚の脆弱性（スキン- テアの保有、既往）」の７項目です。点数化されていないため、１つでも「あり」あるいは「できない」項目があれば看護計画を立案します。
　『褥瘡予防・管理ガイドライン（第４版）』では、上記２つのスケールと同様に、高齢者のリスクアセスメント・スケールとして「推奨度C1」となっています。

表５　厚生労働省褥瘡危険因子評価票

表５厚生労働省褥瘡危険因子評価票