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Part2 褥瘡(じょくそう)のアセスメントと見方の基本

褥瘡(じょくそう)のリスクアセスメント・スケールにはどんなものがある?

2018年6月更新(2016年6月公開)

褥瘡アセスメントに必須!改定された「DESIGN-R®2020」
ここだけは知っておきたいポイント

ナースが知っておきたい 褥瘡の正しい見方と外用薬の使い方
その1 褥瘡の的確なアセスメント

 褥瘡は「つくらない」ことが最も重要です。そのためには、褥瘡発生のリスクを的確にアセスメントして褥瘡発生を予測し、予防のためのさまざまなアプローチを行わなければなりません。

 ガイドラインでも、褥瘡発生予測のための「リスクアセスメント・スケール」の使用は「推奨度B(根拠があり、行うよう勧められる)」とされています。

 リスクアセスメント・スケールには、「1.量的に評価するもの」と「2.質的に評価するもの」があります。1.には、ブレーデンスケール、K式スケール、OHスケールがあり、2.としては厚生労働省危険因子評価票があります。それぞれの特徴を表2に示しました。

表2 リスクアセスメント・スケールの特徴

表2 リスクアセスメント・スケールの特徴

1.ブレーデンスケール(表3)

 ブレーデンスケールは有名なリスクアセスメント・スケールの1つです。

 ブレーデンスケールは、「知覚の認知」「湿潤」「活動性」「可動性」「栄養状態」「摩擦とずれ」の6項目で構成されています。それぞれの項目を「1点:最も悪い」から「4点:最も良い」で評価し、合計点を出します(「摩擦とずれ」だけは1~3点)。合計点は6~23点で、合計点が低いほどリスクが高くなります。国内でのカットオフ値は14点、国外では16~18点です。ブレーデンスケールの使用は、わが国のガイドラインでは「推奨度B」とされています。

表3 ブレーデンスケール

表3 ブレーデンスケール

2.K式スケール(表4)

 このスケールは「前段階要因」と「引き金要因」で構成されます。前段階要因は、患者がふだんからもっている要因で、「自力体位変換不可」「骨突出あり」「栄養状態悪い」の3項目。引き金要因は「体圧」「湿潤」「ずれ」の3項目。要因の各項目をYes(1点)またはNo(0点)で答えます。合計は「前段階要因」「引き金要因」ともに0~3点になりますが、引き金要因が1つでも加わると発生リスクが高くなります。

 わが国のガイドラインでは、高齢者のリスクアセスメント・スケールとして推奨度C1」となっています。

表4 K式スケール

表4 K式スケール

3.OHスケール(表5)

 このスケールは寝たきり高齢者・虚弱高齢者を対象として得られた褥瘡発生危険要因を点数化したものです。「自力体位変換能力」「病的骨突出」「浮腫」「関節拘縮」の4項目について点数を付け、合計点数でリスク評価をします。合計点数1~3点は軽度レベル、4~6点は中等度レベル、7~10点は高度レベルになります。ガイドラインでは、K式スケールと同じように、高齢者のリスクアセスメント・スケールとして推奨度C1」とされています。

表5 OHスケール

表5 OHスケール

4.厚生労働省危険因子評価票(表6)

 日常生活自立度がBまたはCの対象者に、危険因子評価票を用いた二者択一の評価を行います。項目は、「基本的動作能力」「病的骨突出」「関節拘縮」「栄養状態低下」「皮膚湿潤(多汗、尿失禁、便失禁)」「浮腫(局所以外)」の6項目です。点数化されていないため、1つでも「あり」あるいは「できない」項目があれば看護計画を立案します。

なお、この危険因子のうち「浮腫(局所以外)」は、平成30年度診療報酬改定により、「皮膚の脆弱性(浮腫)」「皮膚の脆弱性(スキン-テアの保有、既往)」となりました。褥瘡の危険因子に「スキン-テア」が入ったことになります。(詳細は、特集「ますます注目を集める「スキン-テア」 褥瘡の危険因子となったことで一般ナースもアセスメントが必要に」で詳しく紹介しています。)

 ガイドラインでは、上記2つのスケールと同様に、高齢者のリスクアセスメント・スケールとして推奨度C1」となっています。

表6 厚生労働省危険因子評価票

表6 厚生労働省危険因子評価票

5.その他のリスクアセスメント・スケール

 上記の代表的なリスクアセスメント・スケールの他に、ガイドラインで「推奨度C1」とされているスケールに以下のようなものがあります。

  1. ①ブレーデンQスケール:小児患者
  2. ②SCIPUS(spinal cord injury pressure ulcer scale):脊髄損傷者
  3. ③在宅版褥瘡発生リスクアセスメント・スケール(在宅版K式スケール):在宅療養者

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