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Part9　褥瘡（じょくそう）を治すために必要な栄養と痛みの知識
褥瘡（じょくそう）の「痛み」にどう対応する？

2016年6月公開

褥瘡アセスメントに必須！改定された「DESIGN-R^®2020」
ここだけは知っておきたいポイント

　仙骨部の深くて大きな褥瘡を見たとき、「この患者は痛くないのかな？」と思った方は多いでしょう。高齢患者の中には、意識状態が明瞭でなかったり、訴えをはっきりと伝えることができなったりする人が多いことから、医療従事者は「褥瘡の痛み」についてあまり深刻に考えていないことが多いようです。しかし、痛みは最大の苦痛です。褥瘡患者のQOLを維持・向上させるためには、痛みの有無と程度を知って、疼痛緩和のためにできる限りの治療やケアを行うことが重要です。

　文献によると、ステージⅡ、Ⅲ、Ⅳの褥瘡をもっている患者の75％が「緩やかな痛み」を、18％が「耐えがたい痛み」をもっていると報告されています¹。このことから、浅い褥瘡でも患者は痛みを感じており、深い褥瘡ほど強い痛みがあることがわかっています。特に、DTIなど炎症期にある褥瘡は強い痛みを伴います。そこで、すべての褥瘡において痛みのアセスメントは不可欠になります。

　ガイドラインによると、痛みについては「処置時および安静時を含めた処置以外のときに評価してもよい（推奨度C1）」とされています。痛みの評価は、表6に挙げた項目について行います。

表6　褥瘡の痛みのアセスメント

いつ？	仰臥位か？　側臥位か？　座位時か？ドレッシング交換時だけでなく、安静にしているときも痛いのか？ドレッシング交換で体位を変えたときにも痛むのか？　ドレッシング材を交換するときに痛むのか？
どこが？	創が痛いのか？　創周囲皮膚が痛いのか？　部位は明確か？
どのように？	持続的か？　間欠的か？　突発的か？痛みの表現は？
どの程度？	視覚的アナログ尺度（図5）、数値的評価尺度（図6）、フェイススケール（図7）言語化できない場合は、患者の表情や筋の緊張、反射的な四肢の動きなどケア中の患者の様子を観察して評価する
緩和因子と増強因子	痛みの緩和因子は何か？痛みの増強因子は何か？

祖父江正代：創部の痛みのマネジメント．治りにくい創傷の治療とケア，照林社，東京；2011：188．より引用

図5　視覚的アナログ尺度（VAS: visual analogue scale）

図6　数値的評価尺度（NRS: numerical rating scale）

図7　フェイススケール（FRS: Wong-Baker faces pain rating scale）

　急性期褥瘡では特に強い痛みを訴える場合があるので、鎮痛薬を有効に使うことも必要になります。また、ドレッシング材の中には、痛みを緩和するはたらきをもつものもあります（表7）。それらを効果的に使って、患者の痛みを取る治療・ケアを優先させましょう。

　また、ドレッシング材交換時の痛みを除去することも大切です。ドレッシング材交換時の身体的痛みは、表8のような状況が考えられます。それぞれの状況に対して、トータルペインの考え方により有効なアプローチを行う必要があります（表9）。

表7　痛みの緩和が期待できる代表的なドレッシング材

ハイドロジェル（真皮に至る創傷用）
ビューゲル^® （大鵬薬品工業）	ハイドロジェルが神経終末の刺激を抑え、痛みを緩和することができる
ポリウレタンフォーム（皮下組織に至る創傷用）
メピレックス^®ボーダー（メンリッケヘルスケア）	ドレッシング材剥離時の創床、創縁、創周囲皮膚の損傷のリスクや剥離時の痛みを軽減できるよう、ソフトシリコン粘着剤が使用されている他のドレッシング材と比較して、ドレッシング材交換中、交換後も痛みの程度が低いことが報告されている
ハイドロサイト^®ADジェントル（スミス・アンド・ネフュー）	ドレッシング材剥離時の創床、創縁、創周囲皮膚の損傷のリスクや剥離時の痛みを軽減できるよう伸縮性に優れたシリコーンゲルが使用されている

表8　ドレッシング材交換時の痛みの状況

安静時にも見られる創の炎症や感染などによる痛み
体動時にも見られる衣類やドレッシング材の摩擦刺激による痛み
ドレッシング材の除去や創部の洗浄、外科的デブリードマンなど処置を行うときの機械的刺激による痛み
粘着性ドレッシング材や粘着テープを剥離したときの創周囲皮膚への機械的刺激による痛み
処置を行う際の体位による骨や関節、筋肉の痛み

祖父江正代：ドレッシング材交換時の痛みのマネジメント．エキスパートナース2010；26（14）：48．

表9　痛みを考慮したドレッシング材交換法

ケア方法	留意点
①前回の処置の際の痛みの状況を再確認する	安静時や体動時に痛みがないか確認する創以外の痛みの有無や睡眠状況、全身状態などを確認する
②①をもとに処置を実施してよいか判断する
③痛みが予測されるような処置や、主疾患によって処置時の体位で痛みが予測される場合は、事前に鎮痛薬を使用する
④患者にどのような処置を行うかを説明する
⑤患者の主疾患も考慮して骨や筋肉、関節などに痛みのない体位をとり、ポジショニングピローで身体を支える
⑥ドレッシング材を剥離する	医療用粘着テープは手で皮膚をおさえながらゆっくり剥離する粘着性ドレッシング材は、必要に応じて皮膚用リムーバーを用いながら、ゆっくり愛護的に剥離する非粘着性ドレッシング材が創に固着していないかどうか確認する固着している場合は温湯で湿らせながら剥離する
⑦創と創周囲皮膚を弱酸性洗浄剤で洗浄する	弱酸性洗浄剤を創周囲皮膚に直接あるいは綿花などにスプレー（塗布）し、綿花や不織布ガーゼ、手で、ごしごしこすらないように洗う人肌程度に温めた湯あるいは生理食塩水で創と創周囲皮膚を洗浄する創をこすらないようにする創や創周囲皮膚を不必要に触らないようにする
⑧ガーゼで皮膚を押さえて包み込むようにして水分を拭き取る
⑨粘着性ドレッシング材や医療用粘着テープは引っ張らないよう、そのまま皮膚に添わせるようにして貼付する
⑩ドレッシング材交換時に痛みがなかったか、ある場合はいつ、どこが、どのように痛むのか確認する